Les Amis de la Maison de l’Afrique Noire à Saint-Deniss/c S.D.V.U. - 15, rue Catulienne - 93200 Saint-Denis SIGNATURE DE L'APPEL "POUR LA CRÉATION D'UNE MAISON DE L'AFRIQUE NOIRE À SAINT-DENIS" NOM de l'association (institution) : _________________________________________________________ Adresse : _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Téléphone : _________________________________________________________________________________ Fax : _________________________________________________________________________________ Email : _________________________________________________________________________________ Représentée par son / sa président(e) (ou autre : directeur, directrice)) Nom du / de la présidente (ou autre) : ________________________________________________________ - déclare signer L'APPEL POUR LA CRÉATION D'UNE MAISON DE L'AFRIQUE NOIRE À SAINT-DENIS - verse à l'association LES AMIS DE LA MAISON DE L'AFRIQUE NOIRE la somme de : _____________________________________________________________ EUROS Date : ____________________ Signature : ____________________ Ci-joint un chèque d'un montant de ________________________________________ à l’ordre de "LES AMIS DE LA MAISON DE L'AFRIQUE NOIRE" Bulletin à compléter et retourner à l’adresse indiquée, accompagné du chèque correspondant.